VIAGRA

VIAGRA - kompletní informace

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

VIAGRA 100 mg
potahované tablety

2. KVALITATIVNÍ I KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ VIAGRA

Jedna tableta obsahuje 100 mg sildenafilum (ve formě sildenafili citras)
Pomocné látky VIAGRA viz 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA VIAGRA

Potahovaná tableta.
Tablety 100 mg jsou ve tvaru kosočtverce, modré barvy, s nápisem "PFIZER" na jedné a "VGR 100" na straně druhé.

4. KLINICKÉ ÚDAJE VIAGRA

4.1. VIAGRA terapeutické indikace

Léčba erektilní dysfunkce u mužů, pod kterou rozumíme neschopnost dosáhnout nebo udržet erekci dostatečnou k umožnění pohlavního styku.
Pro dosažení účinku přípravku VIAGRA je nezbytné sexuální dráždění.

4.2. VIAGRA - Dávkování a způsob podání

Pro perorální podání.

VIAGRA a použití u dospělých:

Doporučená dávka je 50 mg, kterou je třeba užít podle potřeby přibližně jednu hodinu před sexuální aktivitou. Podle účinnosti a snášenlivosti lze dávku zvýšit na 100 mg nebo snížit na 25 mg. Maximální doporučená dávka je 100 mg. Maximální doporučená četnost užití dávky je jedenkrát denně. Pokud je přípravek VIAGRA užit současně s potravou, může dojít ke zpoždění nástupu účinku ve srovnání se stavem na lačno (viz odstavec 5.2).

VIAGRA a použití u starších osob:

U starších pacientů není nutná úprava dávek.

VIAGRA a použití u osob se zhoršenou činností ledvin:

Dávkování popsané v odstavci "Použití u dospělých" se vztahuje na nemocné s mírnou nebo středně těžkou poruchou ledvin (clearance kreatininu se rovná 30-80 ml/min).
Protože clearance sildenafilu je u nemocných se závažnou poruchou ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) snížena, doporučuje se zahájit léčbu dávkou 25 mg. Podle účinnosti a snášenlivosti lze dávku zvýšit na 50 mg či 100 mg.

VIAGRA a použití u osob se zhoršenou činností jater:

Protože clearance sildenafilu je u nemocných s poruchou jater (např. cirhóza) snížena doporučuje se zahájit léčbu dávkou 25 mg. Podle účinnosti a snášenlivosti lze dávku zvýšit na 50 mg či 100 mg.

Použití u dětí:

Přípravek VIAGRA není určen pro děti a mladistvé do 18 let.

Použití u nemocných užívajících jiné přípravky:

S výjimkou ritonaviru, jehož současné užití se sildenafilem není doporučeno (viz odstavec 4.4), měla by být u nemocných, kteří současně užívají přípravky inhibující CYP34 jako počáteční dávka užita dávka 25 mg (viz odstavec 4.5).

4.3. Kontraindikace na léčiva VIAGRA

Známá přecitlivělost na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku přípravku.
Ve shodě se známými účinky na metabolismus oxidu dusnatého/cyklického guanosin monofosfátu (cGMP) [viz odstavec 5.1], se ukázalo, že sildenafil je schopen potencovat hypotenzní účinky nitrátů. Jeho současné užití s látkami schopnými uvolňovat oxid dusnatý (jako je amylnitrit) nebo nitráty v jakékoli formě je proto kontraindikováno.
Přípravky k léčbě erektilní dysfunkce, mezi které patří sildenafil, by neměly být užívány muži, pro které není sexuální aktivita vhodná (např. nemocní se závažnými kardiovaskulárními poruchami, jako je nestabilní angina pectoris nebo závažné srdeční selhání).
Bezpečnost sildenafilu nebyla studována u následujících podskupin nemocných, a proto jeho použití je u nich kontraindikováno do doby, než budou k dispozici další informace: závažná jaterní porucha, hypotenze (TK < 90/50 mm Hg), cévní mozková příhoda nebo infarkt myokardu v nedávné anamnéze a také známé hereditární degenerativní postižení sítnice, jako je např. retinitis pigmentosa (malá část těchto nemocných má genetické postižení retinální fosfodiesterázy).

4.4. Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití léčiva VIAGRA

Aby bylo možno určit diagnózu erektilní dysfunkce a stanovit možné příčiny, je třeba nemocnému odebrat anamnézu a provést fyzikální vyšetření dříve, než je rozhodnuto o farmakologické léčbě.
Před zahájením jakékoli léčby erektilní dysfunkce by měl lékař posoudit kardiovaskulární funkce pacienta, protože sexuální aktivita s sebou nese jisté riziko srdečních příhod. Sildenafil má vazodilatační vlastnosti, jejichž výsledkem je malé a přechodné snížení tlaku krve (viz odstavec 5.1). Před předepsáním sildenafilu by měli lékaři pečlivě zvážit, zda některé základní onemocnění u jejich pacientů nemůže být negativně ovlivněno těmito vasodilatačními účinky, a to zejména v kombinaci se sexuální aktivitou. Mezi pacienty se zvýšenou citlivostí na vasodilatancia patří nemocní s obstrukcí odtoku krve z levé komory (např. aortální stenóza, hypertrofická obstrukční kardiomyopatie) nebo pacienti se vzácným syndromem mnohočetné systémové atrofie manifestující se jako závažné zhoršení autonomní regulace krevního tlaku.
VIAGRA zvyšuje hypotenzivní účinek nitrátů (viz odstavec 4.3).
V období po uvedení přípravku na trh byly hlášeny případy závažných kardiovaskulárních příhod včetně infarktu myokardu, nestabilní anginy pectoris, náhlé srdeční smrti, komorové arytmie, mozkové hemorhagie, přechodných ischemických atak, hypertenze a hypotenze v časové souvislosti s užitím přípravku VIAGRA. Většina z těchto pacientů, ale ne všichni, měla již dříve existující kardiovaskulární rizikové faktory. Řada hlášených příhod vznikla během nebo krátce po pohlavním styku a několik hlášených příhod vzniklo krátce po užití přípravku VIAGRA bez souvislosti se sexuální aktivitou. Není možné určit, zda tyto příhody lze přímo vztáhnout k těmto faktorům nebo jiným faktorům.
Přípravky k léčbě erektilní dysfunkce, včetně sildenafilu, je třeba používat opatrně u pacientů s anatomickou deformací penisu (jako je angulace, kavernózní fibróza nebo Peyroneova choroba) nebo u pacientů s onemocněními, která je predisponují k priapismu (jako je srpkovitá anémie, vícečetný myelom nebo leukémie).
Bezpečnost a účinnost kombinace sildenafilu s jinými formami léčby erektilní dysfunkce nebyla zjišťována. Proto se případné použití těchto kombinací nedoporučuje.
Současné užívání sildenafilu s ritonavirem není doporučeno (viz odstavec 4.5).
Sildenafil by měl být používán s opatrností u pacientů, kteří jsou současně léčeni alfa-blokátory, pro možné riziko vzniku symptomatické hypotenze (viz odstavec 4.5). Sildenafil (>25 mg) by neměl být užit dříve než po 4 hodinách po podání alfa-blokátoru.
Studie s lidskými trombocyty ukázaly, že sildenafil potencuje antiagregační účinek dihydrát nitroprussidu sodného in vitro. K dispozici nejsou žádné informace o bezpečnosti podání sildenafilu pacientům s poruchami srážlivosti krve nebo aktivní vředovou chorobou. Proto je podávání sildenafilu těmto pacientům nutné pečlivě uvážit.
Přípravek VIAGRA není indikován k použití u žen.

4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Účinky jiných léků na sildenafil

In vitro studie:
Metabolismus sildenafilu je zprostředkován hlavně isoformou 3A4 (hlavní cesta) a isoformou 2C9 (vedlejší cesta) cytochromu P-450 (CYP). Proto mohou inhibitory těchto isoenzymů snížit clearance sildenafilu.

In vivo studie:
Populační farmakokinetická analýza klinických studií zjistila snížení clearance sildenafilu při současném podání s inhibitory CYP3A4 (jako jsou ketokonazol, erytromycin, cimetidin). Ačkoli nebylo pozorováno zvýšení incidence nežádoucích účinků u těchto pacientů, při souběžném užití sildenafilu s inhibitory CYP3A4 by měla být jako úvodní podána dávka 25 mg.
Při současném podávání inhibitoru HIV proteázy ritonaviru (500 mg dvakrát denně), což je vysoce účinný inhibitor P450, se sildenafilem (jednorázová dávka 100 mg), došlo v ustáleném stavu k 300% (4násobnému) zvýšení Cmax sildenafilu a 1000% (11násobnému) zvýšení AUC sildenafilu v plazmě. Po 24 hodinách byly plazmatické hladiny sildenafilu ještě přibližně 200 ng/ml, narozdíl od hladiny 5 ng/ml, která je obvyklá, pokud je sildenafil podáván samostatně. Tento nález je ve shodě s význačným účinkem ritonaviru na řadu P450 substrátů. Sildenafil nemá žádný vliv na farmakokinetiku ritonaviru. Na základě těchto farmakokinetických nálezů současné podávání sildenafilu s ritonavirem není doporučeno (viz odstavec 4.4) a za žádných okolností nesmí nejvyšší dávka sildenafilu v průběhu 48 hodin přesáhnout 25 mg.
Při současném podávání inhibitoru HIV proteázy saquinaviru (1200 mg třikrát denně), který je inhibitorem CYP3A4, se sildenafilem (jednorázová dávka 100 mg), došlo ke 140% zvýšení Cmax sildenafilu a 210% zvýšení AUC sildenafilu v plasmě. Sildenafil nemá žádný vliv na farmakokinetiku saquinaviru (viz odstavec 4.2). Lze očekávat, že účinnější inhibitory CYP3A4, jako je ketokonazol nebo itrakonazol, budou mít výraznější účinky.
Při současném užití jednotlivé dávky 100 mg sildenafilu se specifickým inhibitorem CYP3A4 erytromycinem došlo v ustáleném stavu (500 mg erytromycinu 2x denně po dobu 5 dní) ke zvýšení systémové expozice sildenafilu o 182% (AUC). U normálních zdravých dobrovolníků mužů nebyl prokázán účinek azitromycinu (v dávce 500 mg denně po dobu 3 dnů) na AUC, Cmax, tmax, konstantu rychlosti vylučování nebo následný poločas sildenafilu či jeho hlavního cirkulujícího metabolitu. Současné podávání cimetidinu (800 mg), což je inhibitor cytochromu P-450 a nespecifický inhibitor CYP3A4, a sildenafilu (50 mg) zdravým dobrovolníkům vedlo k 56% zvýšení plazmatických hladin sildenafilu.
Grapefruitový džus, který je slabým inhibitorem metabolizmu CYP3A4 ve střevní stěně, může způsobit mírné zvýšení plazmatických hladin sildenafilu.
Jednorázové dávky antacida (hydroxid hořečnatý/hydroxid hlinitý) neměly na biologickou dostupnost sildenafilu vliv.
Ačkoli nebyly provedeny specifické interakční studie pro všechny léčivé přípravky, populační farmakokinetická analýza neprokázala žádný účinek současně podáváných léků na farmakokinetiku sildenafilu, pokud se uvažovaly skupiny léků jako inhibitory CYP2C9 (např. tolbutamid, warfarin, fenytoin), inhibitory CYP2D6 (např. selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, tricyklická antidepresiva), thiazid a příbuzná diuretika, kličková a draslík šetřící diuretika, ACE inhibitory, blokátory kalciových kanálů, antagonisté beta-adrenoreceptorů nebo induktory metabolismu CYP-450 (jako např. rifampicin, barbituráty).
Nikorandil je sloučenina složenou z otvírače draslíkového kanálu a dusíkové komponenty. Z důvodu přítomnosti dusíkové komponenty existuje potenciál k závažným interakcím mezi sildenafilem a nikorandilem.

Účinky sildenafilu na jiné léky

In vitro studie:
Sildenafil je slabý inhibitor isoforem 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 a 3A4 cytochromu P-450 (IC50 > 150 mikroM). Za předpokladu maximálních plazmatických koncentrací cca 1 mikroM po doporučených dávkách není pravděpodobné, že by VIAGRA změnila clearance substrátů těchto isoenzymů.
Nejsou žádné údaje o interakci mezi sildenafilem a nespecifickými inhibitory fosfodiesterázy, jako je např. teofylin nebo dipyridamol.

In vivo studie:
Nebyly prokázány žádné podstatné interakce při současném podání sildenafilu (50 mg) s tolbutamidem (250 mg) nebo s warfarinem (40 mg), které jsou metabolizovány CYP2C9.
Sildenafil (50 mg) nepotencoval prodloužení času krvácivosti, způsobené kyselinou acetylsalicylovou (150 mg).
U zdravých dobrovolníků nepotencoval sildenafil (50 mg) hypotenzní účinky alkoholu, pokud průměrné maximální hladiny alkoholu v krvi dosáhly hodnot 80 mg/dl.
Při rozboru následujících skupin antihypertenziv: diuretika, beta-blokátory a ACE inhibitory, blokátory receptorů pro angiotensin II, antihypertenzní přípravky (vazodilatačně a centrálně účinkující), blokátory adrenergních neuronů, blokátory kalciových kanálů a alfa-blokátory, se neprokázal žádný rozdíl v profilu nežádoucích účinků u nemocných užívajících sildenafil ve srovnání s nemocnými užívajícími placebo. Ve specifické interakční studii, ve které byl sildenafil (100 mg) současně podáván s amlodipinem nemocným s hypertenzí, došlo k přídatnému snížení systolického krevního tlaku vleže o 8 mmHg. Odpovídající přídatné snížení diastolického krevního tlaku vleže bylo 7 mmHg. Tyto hodnoty přídatného snížení krevního tlaku měly stejný rozsah jako hodnoty, které byly pozorovány, pokud byl sildenafil podáván zdravým dobrovolníkům samostatně (viz odstavec 5.1).
Sildenafil by měl být používán s opatrností u pacientů, kteří jsou současně léčeni alfa-blokátory, pro možné riziko vzniku symptomatické hypotenze. Sildenafil (>25 mg) by neměl být užit dříve než po 4 hodinách po podání alfa-blokátoru. (viz odstavec 4.4)
Sildenafil (100 mg) neovlivňoval farmakokinetiku v ustáleném stavu inhibitorů HIV proteázy saquinaviru a ritonaviru, což jsou oba substráty CYP3A4.
Ve shodě se známými účinky na metabolismus oxidu dusnatého/cGMP ([viz odstavec 5.1 Farmakodynamické vlastnosti)], se ukázalo, že sildenafil je schopen potencovat hypotenzní účinky nitrátů. J eho současné užití s látkami schopnými uvolňovat oxid dusnatý nebo s nitráty v jakékoli formě je proto kontraindikováno (viz odstavec 4.3).

4.6. Těhotenství a kojení

Přípravek Viagra není indikován k použití u žen.
V reprodukčních studiích u potkanů a králíků nebyly po perorálním podání sildenafilu zjištěny žádné významné nežádoucí účinky.

4.7. Účinky léčiva VIAGRA na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Závratě a poruchy vidění byly hlášeny jako nežádoucí účinky v klinických studiích se sildenafilem. Nemocní by proto měli znát svoji reakci na přípravek Viagra dříve, než budou řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje.

4.8. Nežádoucí účinky léčiva VIAGRA

Následující nežádoucí účinky (incidence > 1%) byly hlášeny u nemocných v klinických, placebem kontrolovaných studiích. Nežádoucí účinky byly mírné až středně těžké závažnosti a jejich výskyt a závažnost se zvyšovaly s dávkou. Ve studiích s pevným dávkováním byla dyspepsie (12%) a porušené vidění (11%) častější u dávky 100 mg než u nižších dávek. Nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky byly: bolest hlavy a návaly, viz tabulka 1.
Velmi časté: >= 1/10
Časté: >= 1/100 a < 1/10
Méně časté: >= 1/1000 a < 1/100
Vzáné: >= 1/10,000 a < 1/1000
Velmi vzácné: < 1/10,000
Tabulka 1
MedDRA orgánový Nežádoucí účinek Sildenafil Placebo systém (%) (%)

N=3350 N=2995
Poruchy nervového
systému
Velmi časté Bolest hlavy 10,8 2,8
Časté Závrať 2,9 1,0

VIAGRA a oční poruchy
Časté Porušené vidění 2,5 0,4
(zvýšené vnímání
světla, rozostřené vidění)
Méně časté Chromatopsie (mírného 1,1 0,03
a přechodného rázu,
převážně změny barevného
vidění)

VIAGRA a srdeční poruchy
Časté Palpitace 1,0 0,2

VIAGRA a cévní poruchy
Velmi časté Návaly 10,9 1,4

VIAGRA a respirační, hrudní a
mediastinální poruchy
Časté Zduření nosní sliznice 2,1 0,3

VIAGRA a gastrointestinální
poruchy
Časté Dyspepsie 3,0 0,4

Kromě toho se objevily zprávy o bolesti svalů v případech, kdy byl sildenafil podáván častěji, než je doporučené dávkovací schéma.

V období po uvedení přípravku na trh byly méně často nebo vzácně hlášeny následující nežádoucí účinky (Tabulka 2):

Tabulka 2
Poruchy imunitního systému Reakce z hypersensitivity
Oční poruchy Bolesti oka, zarudnutí/podlití očí krví
Srdeční poruchy Tachykardie, komorová arytmie, infarkt myokardu,
nestabilní angina pectoris, náhlá srdeční smrt
(viz odstavec 4.4.)
Cévní poruchy Hypotenze (viz odstavec 4.4 a 4.5), hypertenze,
epistaxe, synkopa, krvácení do mozku, tranzitorní
ischemická ataka (viz odstavec 4.4)
Gastrointestinální
poruchy Zvracení
Kůže a kožní adnexa Kožní vyrážka
Poruchy
reprodukčního
systému a choroby
prsů Protrahovaná erekce, priapismus

4.9. VIAGRA a předávkování

Ve studiích u zdravých dobrovolníků s jednotlivou dávkou až 800 mg byly nežádoucí účinky podobné nežádoucím účinkům, pozorovaným při nižších dávkách, jejich incidence a závažnost však byla zvýšena. Užitím dávky 200 mg nedocházelo ke zvýšené účinnosti, ale zvyšovalo se množství nežádoucích účinků (bolest hlavy, návaly, závratě, dyspepsie, zduření nosní sliznice, porušené vidění).
V případech předávkování je nutno podle potřeby zavést standardní podpůrná opatření. Nelze předpokládat, že by dialýsa zrychlila clearance, protože sildenafil se váže ve vysoké míře na plazmatické proteiny a nevylučuje se močí.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI LÉČIVA VIAGRA

5.1. Farmakodynamické vlastnosti léčiva VIAGRA

Farmakoterapeutická skupina: léky používané při poruchách erekce. ATC kód GO4B E03.
Sildenafil představuje formu perorální léčby erektilní dysfunkce. V přirozených podmínkách, tj. při sexuální stimulaci, obnovuje porušenou erektilní funkci zvýšením přítoku krve do penisu.
Fyziologickým mechanismem při erekci penisu je uvolňování oxidu dusnatého (NO) v corpus cavernosum během sexuální stimulace. Oxid dusnatý aktivuje enzym guanylátcyklázu, výsledkem jsou zvýšené hladiny cyklického guanosinmonofosfátu (cGMP), vedoucí k uvolnění hladkého svalstva v corpus cavernosum, což umožní přítok krve.
Sildenafil je účinný a selektivní inhibitor cGMP specifické fosfodiesterázy typu 5 (PDE5) v corpus cavernosum, kde je PDE5 zodpovědná za degradaci cGMP. Sildenafil má periferní místo účinku na erekci. Sildenafil nemá žádný přímý relaxační účinek na izolované lidské corpus cavernosum, avšak významně zesiluje relaxační účinek NO na tuto tkáň. Při aktivaci dráhy NO/cGMP, k níž při sexuální stimulaci dochází, má inhibice PDE5 sildenafilem za následek zvýšení hladin cGMP v corpus cavernosum. Proto je k zajištění zamýšleného příznivého farmakologického účinku sildenafilu nutná sexuální stimulace.
Studie in vitro prokázaly, že sildenafil je selektivní k PDE5, která se zúčastní na procesu erekce. Jeho účinek je mnohem silnější na PDE5 než na než na jiné známé izoformy fosfodiesterázy. Má také 10x vyšší selektivitu k PDE5 než k PDE6, která se účastní na kaskádě převodu světla v sítnici. Při maximálních doporučených dávkách má 80x vyšší selektivitu k PDE5 než k PDE1 a více než 700x vyšší selektivitu k PDE5 než PDE2, 3, 4, 7, 8, 9, 10 a 11. Sildenafil má především vyšší (více než 4000x) selektivitu k PDE5 oproti PDE3, což je cAMP-specifická izoforma fosfodiesterázy účastnící se kontroly srdeční kontraktility.
Pro zhodnocení doby nutné k dosažení erekce při adekvátní sexuální stimulaci byly provedeny dvě klinické studie. Ve studii s penilní plethysmografií (RigiScan) u pacientů na lačno byla po užití sildenafilu střední doba pro dosažení erekce o 60% rigiditě (dostatečné pro pohlavní styk) 25 min. (rozmezí 12-37 min.). V další RigiScan studii byl sildenafil schopen umožnit erekci v odpověď na sexuální stimulaci ještě 4-5 hodin po užití dávky.
Sildenafil působí mírné a přechodné snížení krevního tlaku, které ve většině případů nemá žádný klinický efekt. Po dávce 100 mg per os sildenafilu bylo průměrné maximální snížení krevního tlaku vleže 8,4 mmHg. Odpovídající změna diastolického krevního tlaku vleže byla 5,5 mmHg. Toto snížení krevního tlaku je ve shodě s vazodilatačním účinkem sildenafilu, pravděpodobně následkem zvýšených hladin cGMP v cévní hladké svalovině. Jednotlivé dávky sildenafilu až do 100 mg per os neměly žádný klinicky významný účinek na EKG u zdravých dobrovolníků.
Ve studii sledující hemodynamické účinky jednorázové perorální dávky sildenafilu 100 mg u 14 pacientů s těžkou formou ischemické choroby srdeční (ICHS) (stenóza větší než 70% minimálně na jedné koronární tepně) došlo k průměrnému poklesu systolického krevního tlaku v klidu o 7% a diastolického krevního tlaku o 6% oproti výchozím hodnotám. Průměrný plicní systolický tlak poklesl o 9%. Sildenafil neměl žádný účinek na minutový objem a nerzhoršoval průtok krve stenotickými koronárními tepnami.
Ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii sledující odpověď na tělesnou zátěž u 144 pacientů s erektilní dysfunkcí a chronickou stabilní anginou pectoris, kteří pravidelně užívali antianginózní léčbu (kromě nitrátů), nebyly při srovnání sildenafilu a placeba prokázány klinicky významné rozdíly v době do vzniku stenokardií znemožňujících další zátěž.
U některých jedinců byly 1 hodinu po podání dávky 100 mg pomocí Farnsworthova-Munsellova testu se 100 odstíny barev zjištěny mírné a přechodné změny v rozlišování barev (modrá/zelená), přičemž 2 hodiny po podání již nebyly žádné účinky pozorovatelné. Předpokládaný mechanismus této změny v rozlišování barev souvisí s inhibicí PDE6, která se podílí na kaskádě převodu světla na sítnici. Sildenafil nemá žádný vliv na ostrost zraku ani na citlivost na kontrast. V malé placebem kontrolované studii u pacientů s prokázanou věkem podmíněnou makulární degenerací (n=9) nebyly po sildenafilu (jednorázová dávka, 100 mg) prokázány žádné signifikantní změny při provedených očních vyšetřeních (zraková ostrost, Amslerova mřížka, test rozlišení barev simulující světla na semaforu, Humprhreyův perimetr a fotostres).
U zdravých dobrovolníků neměla dávka 100 mg per os žádný účinek na motilitu nebo morfologii spermatu.
Další informace o klinických studiích léčiva VIAGRA
V klinických studiích byl sildenafil podán více než 3000 nemocným ve věku 19-87 let. Byly zastoupeny následující skupiny nemocných: starší nemocní (21%), nemocní s hypertenzí (24%), diabetici (16%), nemocní s ischemickou chorobou srdeční či jinými kardiovaskulárními nemocemi (14%), dále nemocní s hyperlipidemií (14%), poraněním míchy (6%), depresí (5%), nemocní po transuretrální resekci prostaty (5%), radikální prostatektomii (4%). Následující skupiny byly buď vyloučeny z klinických studií nebo nebyly dostatečně zastoupeny: nemocní po operaci v malé pánvi, po radioterapii, nemocní se závažnou ledvinou nebo jaterní poruchou a nemocní s některými kardiovaskulárními potížemi (viz odstavec 4.3).
Ve studiích s fixní dávkou uvádělo zlepšení erekce díky léčbě 62% pacientů s dávkou 25 mg, 74% s dávkou 50 mg a 82% s dávkou 100 mg, a to ve srovnání s 25% při použití placeba. V kontrolovaných klinických studiích byl počet nemocných užívajících sildenafil, kteří odstoupili ze studie, nízký a srovnatelný s placebem.
Ve všech studiích byl podíl nemocných uvádějících zlepšení při léčbě sildenafilem následující: erektilní dysfunkce (ED) psychogenního původu (84%), smíšené ED (77%), organické ED (68%), starší nemocní (67%), diabetici (59%), ICHS (69%), hypertenze (68%), TURP (61%), radikální prostatektomie (43%), poranění míchy (83%), deprese (75%). V dlouhodobých studiích přetrvávala bezpečnost a účinnost sildenafilu.

5.2. Farmakokinetické vlastnosti léčiva VIAGRA

Absorpce:

Sildenafil se rychle vstřebává. Maximálních pozorovaných plazmatických koncentrací se dosahuje za 30-120 minut (průměr 60 minut) po podání perorální dávky ve stavu na lačno. Průměrná absolutní biologická dostupnost po perorální dávce je 41% (rozmezí 25-63%). Po perorálním podání dávky sildenafilu se hodnoty AUC a Cmax zvyšují úměrně s dávkou v celém rozsahu doporučených dávek (25-100 mg). Při podání sildenafilu spolu s jídlem se rychlost absorpce snižuje s průměrným zpožděním Tmax o 60 minut a průměrným snížením Cmax o 29%.

VIAGRA - distribuce:

Průměrný distribuční objem při ustáleném stavu (Vss) sildenafilu je 105 l, což naznačuje distribuci do tkání. Po jednorázově podané perorální dávce 100 mg činí průměrná hodnota maximální celkové plazmatické koncentrace sildenafilu přibližně 440 ng/ml (CV 40%). Protože sildenafil a jeho hlavní cirkulující metabolit N-desmetyl se váží na plazmatické proteiny z 96%, má to za následek průměrnou hodnotu maximální plazmatické koncentrace volného sildenafilu 18 ng/ml (38 nM). Vazba na proteiny nezávisí na celkové koncentraci léku.
U zdravých dobrovolníků, jimž byl podán sildenafil (jednorázová dávka 100 mg) bylo v ejakulátu 90 minut po podání dávky přítomno méně než 0,0002% (průměr 188 ng) podané dávky.

VIAGRA - Metabolismus:

Sildenafil se vylučuje převážně pomocí jaterních mikrosomálních isoenzymů CYP3A4 (hlavní cesta) a CYP2C9 (vedlejší cesta). Hlavní cirkulující metabolit je výsledkem N-demetylace sildenafilu. Tento metabolit vykazuje profil selektivity vůči fosfodiesteráze podobný profilu sildenafilu a in vitro potenci vůči PDE5 ve výši přibližně 50% mateřské látky. Plazmatické koncentrace tohoto metabolitu dosahují přibližně 40% hodnot zjištěných u sildenafilu. Metabolit N-desmetyl se dále biotransformuje, s terminálním poločasem přibližně 4 hodin.

VIAGRA - vylučování:

Celková clearance sildenafilu z organismu je 41 l/hod s výsledným terminálním poločasem 3-5 hod. Po perorálním nebo intravenózním podání se sildenafil vylučuje ve formě metabolitů převážně stolicí (přibližně 80% perorálně podané dávky) a v menší míře močí (přibližně 13% perorálně podané dávky).
Farmakokinetické vlastnosti u speciálních skupin pacientů

Starší jedinci a VIAGRA:

Zdraví starší jedinci (65 let a více) vykazovali sníženou clearance sildenafilu, výsledkem byla přibližně o 90% vyšší plazmatická koncentrace sildenafilu a účinného N-desmetyl metabolitu ve srovnání se zdravými mladými dobrovolníky (18-45 let). Vzhledem k rozdílu vazby na bílkoviny plazmy závislému na věku, byl odpovídající vzestup volné plazmatické koncentrace sildenafilu přibližně 40%.

VIAGRA a renální nedostatečnost:

U dobrovolníků s mírnou až středně těžkou poruchou renální funkce (clearance creatininu = 30-80 ml/min) nebyla farmakokinetika sildenafilu po podání jednorázové dávky 50 mg změněna. Střední AUC a Cmax N-desmetyl metabolitu vzrostla o 126%, resp. 73% ve srovnání s hodnotami věkově srovnatelných dobrovolníků bez poruchy renální funkce. Tyto odlišnosti ale nebyly vzhledem k vysoké mezisubjektové variabilitě statisticky signifikantní. U dobrovolníků se závažnou ledvinnou poruchou (clearance creatininu < 30 ml/min) byla snížena clearance sildenafilu. To mělo za následek vzestup AUC a Cmax o 100% , resp. 88% ve srovnání se stejně starými dobrovolníky bez renální poruchy. Navíc došlo k podstatnému zvýšení hodnot AUC a C max o 79%, resp. 200% pro N-desmetyl metabolit.

VIAGRA a jaterní nedostatečnost:

U dobrovolníků s mírnou až středně těžkou cirhózou jater (Child-Pughova klasifikace A a B) byla clearance sildenafilu snížena, což vedlo ke zvýšení hodnot AUC (o 84%) a Cmax (o 47%) ve srovnání s hodnotami věkově srovnatelných dobrovolníků bez poruchy funkce jater. Farmakokinetika sildenafilu u nemocných se závažnou jaterní poruchou nebyla studována.

5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Předklinické údaje neprokázaly na základě konvenčních studií farmakologické bezpečnosti, toxicity opakované dávky, genotoxicity, kancerogenního potenciálu a reprodukční toxicity žádná zvlášní rizika pro člověka.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE LÉČIVA VIAGRA

6.1. Seznam pomocných látek VIAGRA

Jádro tablety

Mikrokrystalická celulosa, hydrogenfosforečnan vápenatý, sodná sůl kroskarmelosy, magnesium-stearát.

Potah tablety VIAGRA

Hypromelosa, oxid titaničitý (E171), monohydrát laktosy, triacetin, hlinitý lak indigokarmínu (E132).

6.2. Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3. Doba použitelnosti léčiva VIAGRA

5 roků.

6.4. Zvláštní opatření pro uchovávání léčiva VIAGRA

Uchovávejte při teplotě do 30 st. C.
Uchovávejte v původním vnitřním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.

6.5. Druh obalu a velikosti balení léčiva VIAGRA

PVC/Al blistr
Velikosti balení: 1, 4, 8 nebo 12 tablet.
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6. Návod k použití přípravku VIAGRA, zacházení s ním

Žádné zvláštní požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI VIAGRA

Pfizer Limited, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Velká Británie. Bezchybnost informace není zaručena.